2023年10月2日14时58分许，泰州市海陵区罡杨镇夏庄村江苏鑫亚盛智能科技有限公司发生一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失136万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照海陵区人民政府授权，10月8日，由海陵区应急管理局牵头，会同公安海陵分局、区总工会等部门组成事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对这起事故进行调查。

事故调查组坚持“四不放过”及“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘察、调查取证、综合分析等方式进行深入细致的调查，查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故原因，认定了事故性质、事故单位和相关人员责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。

经调查认定，海陵罡杨江苏鑫亚盛智能科技有限公司“10•2”一般机械伤害事故是一起因企业主体责任不落实，从业人员违规操作导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

江苏鑫亚盛智能科技有限公司（以下简称鑫亚盛公司）略。

事故发生地点位于鑫亚盛公司组装车间内，车间原为单层框架结构厂房，后经改造为两层钢结构平台，一层用于车间组装，二层用于储存半成品，一层西北侧大门处安装一台货用升降机，主要用于将一层货物运至二层。

（二）事故升降机情况

事故升降机为导轨式升降设备，型号SJD，生产厂家泰兴市金昊液压机械厂，工作电压380V，台面长1.8米宽2.2米，升高4米，载重450千克，出厂日期2023年6月，8月20日安装投入使用。该升降机为载货升降机，严禁载人。公司制定了升降机安全操作规程，并张贴在升降机内，操作规程第二项第4条显示“任何情况下载物箱内严禁载人”。

（三）事故发生单位安全管理情况鑫亚盛公司兼职安全员两名，徐某山负责公司生产现场安全管理以及生产工作，沈某娟负责公司安全生产方面的台账资料管理。张某昌2023年9月调入组装车间负责操作货用升降机，公司主要负责人许某华虽制定了2023安全生产教育和培训计划，但公司未严格按照该计划组织对张某昌进行安全生产教育和培训，人员未经培训合格上岗作业。经调阅监控和调查发现，公司货用升降机安装投入使用后，长期存在人员违规搭乘的违规行为，许某华知道存在以上情况，但未及时采取措施消除事故隐患。

（四）事故发生经过

经调阅事故当天视频监控发现，10月2日14时57分许，张某昌驾驶铲车将半成品货物运放至升降机台面，按下升降机启动按钮后站至升降机平台，在升降机上升过程中，张某昌看见站在地面的工人常某粉手中拿着苹果，于是向其索要苹果，常某粉将切下的苹果递给张某昌，张某昌蹲下接苹果, 苹果滑落至地面，其未接到苹果，常某粉捡起掉落的苹果去清洗，此时张某昌蹲在平台边缘头部伸出升降机，上升过程中头部被夹在钢质平台边缘与升降机台面边缘之间。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失为136万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况常某粉发现张某昌被升降机夹住后，立即将升降机降下，张某昌平躺在升降机平台上，无任何反应。

（二）医疗救治和善后情况

常某粉立即呼喊通知公司其他人员到现场，现场人员立即拨打了120急救电话，15时17分许救护车到达事故现场，经医务人员现场查看，当场宣布张某昌死亡。

鑫亚盛公司主要负责人许某华于2023年10月6日与张某昌家属签订了人民调解协议书，略。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析张某昌违反升降机安全操作规程搭乘升降机，并在升降机上升过程中将头部伸出且距离二层平台较近导致夹击死亡。

（二）间接原因分析

1．鑫亚盛公司安全管理不到位，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除从业人员多次违规搭乘货用升降机的事故隐患。未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程。

2．鑫亚盛公司对从业人员的安全生产教育和培训不到位，未按规定组织对从业人员进行使用新设备的专门的安全生产教育和培训，培训流于形式，从业人员未经培训合格上岗作业。

3．鑫亚盛公司主要负责人未严格履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除事故隐患；未组织实施升降机安全操作规程。

四、事故有关单位和人员存在的主要责任及处理建议

（一）事故责任单位及处理意见

鑫亚盛公司，疏于安全生产管理工作，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除从业人员多次违规搭乘货用升降机的事故隐患[1]；未按规定对使用新设备的从业人员进行专门的安全生产教育和培训[2]，从业人员未经培训合格上岗作业[3]，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程[4]，对事故的发生负有责任，建议由海陵区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[5]的规定，对其处以行政处罚。

（二）事故责任人员及处理意见

张某昌，违反安全操作规程搭乘货用升降机，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究责任。

许某华，鑫亚盛公司主要负责人，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除事故隐患，未组织实施本单位安全操作规程[6]，对事故的发生负有责任，建议由海陵区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项[7]的规定，对其处2022年年收入40%的罚款。

五、事故整改和防范措施

（一）鑫亚盛公司应通过此次事故深刻吸取教训，严格落实企业安全生产主体责任，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，从业人员必须经培训合格方可上岗作业。严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。必须教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章作业。公司主要负责人要严格履行安全生产管理职责，督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，要严格组织实施本单位安全操作规程，严防生产安全事故的发生。

（二）罡杨镇要认真吸取事故教训，切实履行安全生产属地监管责任，加强对辖区内生产经营单位的检查，督促企业严格执行国家的法律法规，加大隐患排查治理力度，坚决杜绝此类事故的再次发生，确保生产安全。

[1] 《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订）第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。

[2] 《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订）第二十九条：生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订）第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[4] 《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订）第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订）第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[6]《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订）第二十一条第一款第（二）项第（五）项：生产经营单位的主要

负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）

组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时

消除生产安全事故隐患。

[7] 《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订）第九十五条第一款第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。