2024年6月24日13时40分许，海陵区苏陈镇泰州市兰翔彩钢构件有限公司分剪车间东北角纵剪机生产线发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约151万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据海陵区人民政府授权，6月25日，由海陵区应急管理局牵头，会同公安海陵分局、区总工会等部门组成事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对这起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘察、调查取证、综合分析等方式进行深入细致的调查，查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故原因，认定了事故性质、事故单位和相关人员责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。

经调查认定，海陵区苏陈泰州市兰翔彩钢构件有限公司“6·24”一般机械伤害事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，从业人员违规操作导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况 

泰州市兰翔彩钢构件有限公司（以下简称兰翔公司），略。

（二）涉事纵剪机生产线情况

兰翔公司纵剪机生产线于2013年左右投入使用，主要由开卷机、分剪机、阻力机和收卷机构成，作用是将钢卷原材料按照客户需求裁剪成不同尺寸，钢卷由开卷机释放钢带，经分剪机裁剪，再通过阻力机调节，最后收卷机将裁剪好的钢带收卷。

事故发生于纵剪机生产线的收卷机，收卷机轴下沿离地高度1.4米，阻力机轴下沿离地高度1.2米，收卷机轴和阻力机轴直线距离1.4米，收卷机最高转速约50米/分钟。

（三）事故相关人员基本情况

郝某东，男，47岁，兰翔公司法定代表人。

张某，男，42岁，兰翔公司生产厂长兼安全员。

罗某兵（事故死者），男，48岁，兰翔公司纵剪机生产线操作工。

陈某红，女，41岁，兰翔公司文员。

石某婷，女，31岁，兰翔公司文员。

（四）事故相关单位安全管理情况

兰翔公司，作为事故发生单位，已建立安全生产管理机构，明确由主要负责人郝某东负责全面安全工作，生产厂长兼安全员张某分管安全生产工作，现场巡查和安全管理台账资料由张某负责落实。已建立安全生产责任制，但安全生产责任制未覆盖全员，缺少纵剪机生产线岗位的责任人员、责任范围和考核标准，对全员安全生产责任制落实情况监督考核不到位，存在考核人未签名、考核时间未明确、考核具体项目潦草马虎的现象。企业虽制定了员工教育培训计划并按计划组织实施培训，但培训内容缺少针对性，未如实记录培训时间、内容、参加人员和考核结果；企业已建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，但双重预防工作机制执行不严，对纵剪机生产线的危险因素未充分辨识，对员工违规作业的事故隐患未如实记录。企业已制定安全生产规章制度和操作规程，纵剪机安全操作规程已明确“2.1 本机的操作员应经过必要的培训、熟悉本机的结构、性能、操作方法；2.5 纵剪机运行时人体任何部分不得伸进剪床闭合区域内；注意事项2.旋转机床严禁戴手套操作，不准直接用手拿各零件”，但从企业现场随机调取的2024年5月21日、6月23日的监控视频显示，员工罗某兵存在长期违反操作规程作业的情况。

主要负责人郝某东未建立健全并落实企业全员安全生产责任制；对企业生产设备可能存在的事故隐患认识不足；未充分利用车间内安装的监控设施、设备，及时发现并消除员工违规作业的事故隐患。

（五）事故发生经过                                                     

2024年6月24日13时40分40秒许，罗某兵操作纵剪机生产线进行生产过程中，弯腰进入收卷机轴和阻力机轴之间钢带运行下方区域，在伸手向收卷机钢带垫纸片时，不慎被卷入收卷机钢带中，事故发生。

（六）事故现场勘验情况

事故发生地位于泰州市海陵区苏陈镇夏棋路71号泰州市兰翔彩钢构件有限公司分剪车间东北角纵剪机生产线。事故纵剪机生产线由开卷机、分剪机、阻力机和收卷机构成，造成事故的为收卷机。收卷机卸料坑深1.8米，收卷机轴下沿离地1.4米，阻力机卷轴宽1米，卷轴下沿离地高1.2米，收卷机轴和阻力机轴直线距离1.4米。收卷机钢卷上有血迹、卸料坑内侧及坑底有血迹，卸料坑内的钢卷上有一只黑色皮手套。钢卷重4.87吨，宽度514毫米，厚度2.8毫米，分剪后宽度257毫米。纵剪机生产线北侧墙面上有纵剪机安全操作规程、噪声告知卡、当心伤手警示标识各一块。现场有事故发生经过监控视频，经调阅视频监控，罗某兵于13时40分40秒弯腰从阻力机与收卷机中间穿行时，被上方正在运行的钢带带入收卷机钢卷中。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约151万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

2024年6月24日13时42分20秒许，石某婷去车间送出库单，经过纵剪机生产线时，突然发现罗某兵已被卷入收卷机钢带内，她赶紧跑到纵剪机生产线操作台按停机器，并跑到隔壁车间告诉同事陈某红，陈某红确认情况后，现场立即打电话给老板郝某东，13时45分许，郝某东赶到现场，第一时间观察罗某兵的情况后，立即安排人员进行抢救，抢救过程中，郝某东将情况向相关部门上报并拨打120电话，请求救援。14时23分许，经过郝某东、张某和120急救人员等人合力将罗某兵从收卷机钢带内救下。

（二）医疗救治和善后情况

14时23分许，罗某兵从收卷机钢带内被移至120担架上，经过120医务人员现场确认，当场宣布罗某兵死亡。

兰翔公司于2024年6月28日与罗某兵家属签订了人民调解协议书，经双方协商一致，兰翔公司赔偿罗某兵家属各项费用合计人民币151万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

通过调阅事故现场视频监控，经综合分析，事故直接原因是罗某兵操作纵剪机生产线进行生产过程中，违反操作规程作业，弯腰进入收卷机轴和阻力机轴之间钢带运行下方区域，戴手套向收卷机钢带垫纸片，不慎被卷入收卷机钢带中。

（二）间接原因分析

1.管理上存在缺陷。兰翔公司安全生产主体责任落实不到位，制定的安全生产责任制缺少纵剪机生产线岗位的责任人员、责任范围和考核标准，对全员安全生产责任制落实情况监督考核不到位，存在考核人未签名、考核时间未明确、考核具体项目潦草马虎的现象；对从业人员的安全生产教育培训不到位，培训内容缺少针对性，未如实记录培训时间、内容、参加人员和考核结果；对员工违规作业的事故隐患未如实记录。主要负责人履职不到位，未建立健全并落实全员安全生产责任制；安全检查不够全面，对员工长期存在的违规作业行为，未能及时发现并制止，为事故的发生埋下隐患。

2.物的不安全状态。安全风险分级管控制度和事故隐患排查制度的执行不严，未充分辨识纵剪机生产线的危险因素，对生产设备可能存在的事故隐患认识不足，未对传动、旋转等风险区域采取可靠的安全防护措施，为事故的发生埋下隐患。

四、事故有关单位和人员存在的主要责任及处理建议

（一）事故责任单位及处理意见

兰翔公司，作为事故发生单位，制定的安全生产责任制缺少纵剪机生产线岗位的责任人员、责任范围和考核标准，对全员安全生产责任制落实情况监督考核不到位，存在考核人未签名、考核时间未明确、考核具体项目潦草马虎的现象[1]；对从业人员的安全生产教育培训不到位，培训内容缺少针对性[2]，未如实记录培训时间、内容、参加人员和考核结果[3]；安全风险分级管控制度和事故隐患排查制度的执行不严，对纵剪机生产线的危险因素未充分辨识，对员工违规作业的事故隐患未如实记录[4]，对事故的发生负有责任，建议由海陵区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[5]的规定，对其处以行政处罚。

（二）事故责任人员及处理意见

罗某兵，安全意识淡泊，漠视公司规定和要求，长期违规作业，习惯性戴手套触及传动、旋转等易发生危险的作业设备，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究责任。

郝某东，兰翔公司主要负责人，履职不到位，未建立健全并落实全员安全生产责任制；安全检查不够全面，对企业生产设备、员工违规操作等可能存在的事故隐患认识不足，没有采取相应措施及时发现并消除事故隐患[6]，对事故的发生负有责任，建议由海陵区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项[7]的规定，对其处以行政处罚。

五、事故整改和防范措施

（一）兰翔公司应通过此次事故深刻吸取教训，严格落实企业安全生产主体责任，重新制定全员安全生产责任制明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，落实对全员安全生产责任制监督考核；加强对从业人员有针对性的安全生产教育培训，并如实记录培训时间、内容、参加人员和考核结果；充分辨识企业存在的危险因素，加强对员工违规作业的督查整改力度。企业主要负责人需严格落实安全生产管理职责，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；严格督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，严防生产安全事故的发生。

（二）苏陈镇要认真吸取事故教训，切实履行安全生产属地监管责任，加强对辖区内生产经营单位的检查，督促企业严格执行国家的法律法规，加大隐患排查治理力度，坚决杜绝此类事故的再次发生，确保生产安全。

泰州市海陵区“6•24”一般事故调查组

[1]《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订)第二十二条第一款、第二款：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。

[2]《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订)第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[3]《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订)第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

[4]《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订) 第四十一条第一款、第二款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订) 第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[6]《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订)第二十一条第一款第（一）项、第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[7]《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订) 第九十五条第一款第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。