海陵京泰路南通泰润钢结构工程有限公“3.22”一般高处坠事故调查报告

2024年3月22日，海陵区京泰路街道江苏春兰清洁能源研究院有限公司内发生一起高处坠落事故，造成1人重伤，事故直接经济损失约24万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据海陵区人民政府授权，2025年6月17日，由海陵区应急管理局牵头，会同公安海陵分局、区总工会等部门组成事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对这起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘察、调查取证、综合分析等方式进行深入细致的调查，查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故原因，认定了事故性质、事故单位和相关人员责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。

经调查认定，海陵京泰路南通泰润钢结构工程有限公司“3•22”一般高处坠落事故是一起因安全防护措施不到位、从业人员安全意识不足导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况
    （一）事故相关单位情况

1、南通泰润钢结构工程有限公司（以下简称泰润公司），略。

2、南京施诺照明科技有限公司（以下简称施诺公司），略。

3、江苏春兰清洁能源研究院有限公司（以下简称春兰公司），略。

（二）事故相关人员情况

朱某笋，男，略。

徐某（事故伤者），男，略。

（三）工程相关概况及施工情况

2017年7月，春兰公司与中电投（深圳）电力销售有限公司签订《屋顶光伏电站合作开发合同》，《屋顶光伏电站合作开发合同》补充合同中约定中电投（深圳）电力销售有限公司全部权利义务转让给泰州城市之光新能源有限公司。

春兰公司需重新启用4号线厂房，施诺公司作为泰州城市之光新能源有限公司的股东之一，联系泰润公司更换春兰公司4号线厂房屋面天沟。

2024年3月13日，施诺公司与泰润公司签订《钢结构工程天沟更换施工承包合同》。

2024年3月16日，泰润公司工程队开始进场施工。

（四）事故相关单位安全管理情况

泰润公司，持有钢结构工程专业承包贰级资质；持有建筑施工安全生产许可证；制定了“春兰4号线不锈钢天沟安装”施工方案；为施工作业人员配备了安全带、安全帽和反光背心，屋面天沟边缘设置了水平生命线（安全带系挂点）、警示牌。

施诺公司，核验过泰润公司的施工资质；与泰润公司签订了《安全协议书》，并委派人员在施工现场协调管理。

（五）事故发生经过

2024年3月22日13时许，徐某登上春兰公司4号线厂房的屋面进行天沟彩钢瓦拆除工作。拆除过程中，由于天气突然变化，为防止屋面天沟漏雨，需将已拆除的彩钢瓦复位，彩钢瓦复位需要使用移动电箱，徐某在移动电箱时踩空，从屋面天沟坠落至4号线厂房内地面，事故发生。

（六）事故现场情况

事故发生在泰州市海陵区京泰路街道春兰公司4号线厂房内，徐某坠落地点位于4号线厂房内东侧第一个立柱向东3.5米处，距厂房南墙25米，距北墙15米。坠落屋面高约11.25米，屋面天沟宽1.2米。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人重伤，直接经济损失约24万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

此次事故发生于2024年3月22日，事故发生后，泰润公司未向相关部门报告。2025年6月6日，因市民举报，该起事故曝光。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员第一时间拨打120电话。13时30分许，120急救人员到达事故现场，随即徐某被送往泰州市中医院救治，于2024年6月25日出院。截至2025年7月8日，徐某由于脊髓神经受伤，一直瘫痪在床。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

泰润公司安全防护措施设置不到位，未在临空一侧设置防护栏杆；徐某在天沟更换作业过程中，未正确佩戴、使用劳动防护用品，自行解开了系在生命线上的安全带锁扣，从屋面天沟坠落。

（二）间接原因分析

1.泰润公司承包的天沟更换工程未设立安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员；工程涉及临边作业，未对施工作业人员进行安全技术交底；安全生产教育和培训不到位，未进行相关的安全生产教育和培训，未如实记录从业人员教育培训情况。

2.施诺公司将天沟更换工程发包给泰润公司，未完全履行《安全协议书》中甲方的安全责任，在开工前未对乙方负责人和工程技术人员进行全面的安全技术交底；虽委派专门人员对施工现场进行管理，但在施工期间对现场的安全生产检查不到位，未及时发现并消除施工现场安全防护措施设置不到位的隐患，未如实记录安全生产检查的情况。

四、事故有关单位和人员存在的责任及处理建议

（一）事故责任单位及处理意见

泰润公司，对事故的发生负有责任，建议由海陵区应急管理局依法处理。

施诺公司，对事故的发生负有责任，建议由海陵区应急管理局依法处理。

（二）事故责任人员及处理意见

朱某笋，泰润公司主要负责人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由海陵区应急管理局依法处理。事故发生后，未上报相关部门，直至被举报曝光，鉴于其对事故上报的理解有偏差，存在过失行为，属于漏报事故，建议由海陵区应急管理局依法处理。

徐某，泰润公司员工，对事故的发生负有责任，鉴于其行为导致自身受伤，建议由泰润公司按照内部规定处理。

五、事故整改和防范措施

（一）泰润公司应通过此次事故深刻吸取教训，严格落实企业主体责任，加强对作业现场安全管理，完善作业现场的安全防护措施，严格按照规定设置安全生产管理机构，配备专职安全管理人员；组织施工作业前进行安全技术交底；同时需要加强对从业人员的安全生产教育和培训，告知从业人员作业场所存在的危险因素、防范措施，保证从业人员具备必要的安全生产知识，人员必须经培训合格方可上岗作业，需如实记录培训过程和结果。公司主要负责人必须严格落实安全生产管理职责，严防生产安全事故的发生。

（二）施诺公司应通过此次事故深刻吸取教训，对外包作业的安全生产实施管理和监督，对作业现场的安全生产进行统一、协调管理。加强对承包单位的安全生产检查，并如实记录检查情况，发现安全生产问题的，及时督促整改，消除安全隐患。

海陵区人民政府“3•22”一般事故调查组